事故・災害事例とその対策

説明

２１世紀に入って数年、わが国においても、社会全体にインパクトを与えるような災害事故が頻発し続けている。ごく最近今年の４月にも、ＪＲ西日本福知山線脱線事故のように、一度に多くの尊い人命が失われるという悲惨な事故が起っている。ＪＲ西日本福知山線の事故もそうであるが、最近の災害事故は、単なる技術的欠陥や失敗ということでなく、高度に発達した科学技術と人や組織・文化を含めたいわゆる“複雑化した社会システム”とのはざま（インターフェイス）での“知の失敗”というべき「構造的災害事故（構造災）」の様相を色濃く持っている。われわれの社会の安全や安心を脅かす元凶としての“構造災”は、どのようなことに起因し、何故繰り返され、回避・低減できないのか？まさに、新しい意味での安全工学（安全科学といってもよい）の真価が問われる時代になっていると思う。ここでいう“新しい意味”とは、災害事象（自然災害も含む）を科学技術と人間社会との相互作用に起因する現象という視点で捉える立場と考えたい。
安全工学または安全科学の発展には、われわれが過去に経験した災害事例の解析とそれらからもたらされる種々の教訓が必要不可欠であったことはいうまでもない。それゆえ、現在までに災害事例の収集や解析ならびにそれらのデータベース化など、多様なことがなされ、その成果としての出版物も多くある。しかしながら、過去から現在まで多くの災害事故事例研究がなされているにもかかわらず、「われわれが事故から学ぶことは、われわれは過去の事故例から何も学んでいないことである」という認識もあることも事実であろう。何故か？やはり、失敗・事故例からどのようなことを、どのようにして学ぶのかという方法論の確立がまだ十分でないことに起因しているといえる。事故の防止や回避に結びつけるアプローチ方法の考え方が必要に思う。本書のサブタイトルに「再発防止のための処方箋」を掲げたのは、少しでもこの難題に切り込む道筋をつけることができたらとの思いからである。
本学会の「災害事例解析と防止対策検討委員会」では、社会的要因を重視するという観点から、事故防止策と安全施策立案に資する事例研究に絞るため、まず分析対象となるべき具体的事故事例の選択を行った。そこでは、主としてわが国で（一部は海外のものを含む）おおよそ過去３０年間に発生した災害事故の候補事例を挙げ、それらがいかなる着眼点から、いかなる切り口で解析でき、どのような内容としてまとめられるかを個々の候補事例につき要因マトリックス表や事故シーケンスのフローシートなどを作成して委員全員で議論・検討した。その結果、本書編纂の趣旨に合致し、かつ重要で興味のある事故として３５件の事故事例を選んだ。これらのなかには、技術的システムそのものを対象としたものでなく、社会的事件なども含まれており、このことは事例解析に対するわれわれの基本的姿勢を示すもので、本書の特徴の一つとして考えていただきたい。
検討のベース資料となった要因マトリックス表は本書の冒頭に収録されており、読者の皆様が本書を利用する際に、事例集全体を概観するのに都合がよいという意味ばかりでなく、要因マトリックス表が、われわれがどのような視点でこの事例解析集をまとめたかということを御理解する一助になればと思っている。
本書では、通常の事故事例集にあるような各事故の原因、そのシーケンス、技術的要因、結果などの現象論的記述は最小限にとどめ、災害事故の社会的要因、システム的な欠陥など教訓や防止策につながるような視点や分析切り口を重要視するという立場から解析・記述されている。その意味で、まさに事故防止の“処方箋”として本書をご利用していただければ幸いと考えている。
（まえがきより抜粋）